Carmen Campos Bernal

En esta mesa que hoy nos reúne, quisiera exponer mi experiencia de trabajo después de quince años en instituciones de Salud Mental, no quiero entrar en teorizar si los discursos de la Salud Mental y del Psicoanálisis pueden encontrarse, prefiero tomar la evidencia del lugar que muchos ocupamos en estas Instituciones. Diré que en algunos momentos me he sentido bastante a la deriva en el mar alborotado de la Salud Mental. Si he podido encontrar balizas para no perder el rumbo nunca fue desde el Otro de la institución, sino desde los efectos del trabajo con los pacientes, que daba un sentido al seguir estando e insistir, aunque la hostilidad fuese muy manifiesta por parte de alguna persona del dispositivo.

En la conferencia de E. Laurent para las primeras Jornadas de Salud Mental y Psicoanálisis celebradas en Asturias en 1995 se hace mención a la posición del "analista ciudadano". Este es descrito cómo aquél analista que participa, sensible a las formas de segregación, analista del decir silencioso que no del silencio, que silencie con su decir pasiones narcisistas, que remita al grupo a sus verdaderas tareas. Nos hablará también de la importancia de articular normas y particularidades individuales, de incidir en que la red de Salud Mental sea democrática.

Precisamente este es uno de los aspectos dónde, según mi parecer, hemos retrocedido de forma considerable. Si en un primer momento de la reforma psiquiátrica en Andalucía se necesita del optimismo y trabajo de todos, siguiendo un modelo de intervención de orientación participativa, en la actualidad asistimos a una consolidación de los cargos de coordinación, que eran de libre designación, y a un modo bastante autoritario de gestión. Se da una fuerte tendencia a la homogenización y hay demasiada dinámica de grupo, contrariamente a lo que Laurent proponía. Es muy difícil en este marco introducir el debate sin ser tachado como problemático o caer bajo sospecha de estar contra el proyecto, se da una fuerte identificación entre las personas que ocupan los cargos de coordinación y los programas que se intentan desarrollar en los servicios de Salud Mental. Se llega al disparate, por ejemplo de plantearse que un dispositivo concreto desaparezca porque no funciona adecuadamente, mejor que cambiar al coordinador de este dispositivo. Se llevan años en el área haciendo reuniones para ver qué solución dar a ese problema, hay que decir que si cambia el responsable del dispositivo también cambia la composición de la coordinación del área y esto implica el riesgo de que se rompa la homogeneidad en los criterios de organización.

Tomando otra referencia del mismo autor de su conferencia "Los psicoanalistas en el campo de la salud mental" de 1997 en Barcelona, vemos como se señalaban los cambios en el campo de los ideales sociales que reordenan el campo de la Salud Mental, pasando del ideal de Salud para todos al de gestión de los instrumentos al costo mínimo y con calidad total. A las puertas del 2.000 en Andalucia asistimos a un nuevo ideal "Intranet", cito del nº 0 febrero 1999 el S.A.S. información "De cerca": "A partir del mes de enero comienza la implantación de la Intranet Corporativa del Servicio Andaluz de Salud,que dispondrá de 2.850 puntos de conexión, conformando una primera malla de información y comunicación en tiempo real, durante las veinticuatro horas de todos los días del año". Se impone la creencia de que mejorando la comunicación mejorará la atención, no precisamente se valora el costo de poner en funcionamiento este sistema. Todos los profesionales de mi equipo tendremos un ordenador en nuestro despacho conectado a intranet, las historias clínicas desaparecen como tales, no es que yo esté contra los avances de la informática, el problema es que la atención que el paciente recibe quede supeditada al ordenador dónde se establecen protocolos de tratamientos según los grupos diagnósticos. Elaborar estos protocolos esta siendo una de las prioridades del año. Tomando el protocolo de atención a trastornos esquizofrénicos, trastornos paranoides y otros trastornos psicóticos, encontramos detallado el tratamiento de psicoterapia que se considera el adecuado para estos casos: "psicoterapia de apoyo con la estrategia básica de reforzar defensas, basándose en la vinculación al terapeúta, utilizando la sugestión y el ensayo de conductas diferentes".

El fin último es "todos haciendo lo mismo" y "todos sabiendo lo que el otro hace".

Sabemos bien que frente a los ideales siempre coexisten los imposibles, así junto a la Salud Mental coexiste el psicoanálisis, estamos agrupados bajo el epígrafe de técnicas de intervención y es aquí donde como analistas tenemos la responsabilidad de demostrar que "el psicoanálisis no es una terapeútica como las otras", como nos dice Lacan en su texto Variantes de la cura tipo.

Esta apuesta nos remite al deseo del analista, oponiendo a las terapias basadas en la identificación, un deseo de saber que permita el surgimiento del deseo del sujeto.

Creo que este es nuestro desafío en la Salud Mental, operar con el sujeto sin obturar con una respuesta fácil desde la farmacología o desde la terapeútica que sabe lo que le conviene.

En el texto "Psicoanálisis y su enseñanza" de los escritos de Lacan encontramos un apunte de algo que tiene una vigencia actual en los ESM, "Queda el hecho de que el psicoanalista lleva consigo el crédito que se le abre, a decir verdad con increíble ligereza, de conocer su asunto- y que los colegas psiquiatras, por ejemplo, no tienen inconveniente en pasarle la baza en todo orden de casos con los que no saben qué hacer".

Ilustraré esta afirmación con un caso que atiendo hace pocos meses en mi equipo, R. un chico de 17 años que es derivado al dispositivo tras haber sido tratado en la USMI durante casi tres años.

Ha recibido atención de múltiples profesionales tanto de los servicios de urgencias, ya que durante un año acudió más de cien veces al hospital, y por varios Psiquiatras de la USM dado que en los dos últimos años precisó cinco ingresos en la unidad de agudos.

Llega a mi consulta porque es un paciente problema que nadie sabe cómo manejarlo y además porque está diagnosticado de "retraso mental y rasgos histriónicos de la personalidad", ya que si tuviera un diagnóstico de psicosis lo atendería un psiquiatra. Los psicólogos fuimos excluidos hace tiempo del protocolo de atención a la psicosis, priorizándose el tratamiento farmacológico, los cuidados de enfermería y las intervenciones de trabajo social.

En los informes que aporta de los otros profesionales que le han atendido siempre se señalan los trastornos de conducta y la difícil relación que mantiene con los servicios de salud, se insiste en que se ha descartado la patología psicótica. De los datos recogidos en su historia clínica destaca: "numerosas consultas en urgencias del hospital, a donde acudía solo, por iniciativa propia demandando atención médica aduciendo múltiples molestias somáticas" "alteración muy importante de su conducta en el último año, refería que sus compañeros de clase le insultaban, le decían loco, está muy inquieto con miedo a que le hagan daño, refería oír voces estando solo, voces que lo insultaban". En estos momentos R. tenía 14 años, se le prescribió medicación neuroléptica y se derivó a la USMI para estudio y tratamiento. Con posterioridad ante los graves trastornos de conducta del paciente se decide su ingreso en el hospital, allí fue explorado con un test de inteligencia y diagnosticado de retraso mental leve con personalidad histérica, insistiendo en que se ha descartado toda patología psicótica.

Cuando le recibo por primera vez intento explorar que pasó a los catorce años para que aparecieran tantas consultas a los servicios de urgencias con demandas referidas a malestar en su cuerpo.

R. me cuenta que todavía tiene dolores del daño que otros le han causado, primero porque le pegaron una meningitis a los siete años, luego porque un profesor le dio con un hierro en la cabeza. Tuvieron que quitarlo del colegio con catorce años y lo pusieron a trabajar en un taller de electricidad, el jefe empezó a proponerle juegos sexuales, a partir de ese momento inicia episodios repetidos de inquietud psicomotriz que le hacen acudir al hospital o a fuerzas de orden público. Un día se monta en un coche de la policía para contar lo que le está ocurriendo con este hombre.

Con respecto al supuesto retraso mental hay que decir que R. se presenta con un aspecto caprichoso y pueril, pero al explorar habilidades nos encontramos con un chico que se expresa correctamente por escrito, incluso con bastante rigurosidad y detalle, lee perfectamente con buen nivel de comprensión, demuestra mucha astucia a la hora de moverse por la ciudad y de utilizar a los demás, maneja perfectamente un móvil que su padre le ha regalado e incluso recoge mensajes de trabajo para su padre que es camionero.

De este padre hay que destacar que mientras la madre parece hacer pareja con el hermano pequeño de R., paralítico cerebral, el padre siempre está cerca de R., o bien fisicamente o de móvil a móvil. Lo acompaña siempre a consulta, tiene que entrar al final y dar alguna explicación sobre su hijo y si no puede venir porque esté en otra ciudad llama al móvil que trae R. para hablar con el y conmigo. Un día contaba una broma que me parecía terrible para el paciente, "estábamos en la feria y todos nos miraban, es que parecíamos mariquitas cogidos de las manos, yo le decía a R. que siguiera la broma".

El abuelo paterno que ha sido muy importante en la vida de R. cuando era un niño, ha tenido diversos trabajos como boxeador, enfermero y árbitro de consumo en el ayuntamiento. R. pega a sus familiares, acude a urgencias y a la policía municipal cada vez que se siente enfermo.

Con este ejemplo me gustaría introducir el debate del diagnóstico actual en Salud Mental, este caso hubiera sido diagnosticado por los clásicos como esquizofrenia hebefrénica caracterizada por las dificultades escolares, la pérdida de rendimiento, la alegación de fatiga acompañada de quejas hipocondríacas, el comportamiento pueril y caprichoso, alucinaciones e ideas delirantes transitorias, sin embargo todo esto es interpretado como demandas histéricas.

Asistimos a un momento en la Salud Mental de negación de la locura, se diagnostican histerias u otros trastornos de la personalidad y muchos trastornos del humor.

¿Qué sostiene el diagnóstico de histeria en este caso?. Hicieron un diagnóstico basado en que el paciente está continuamente llamando la atención y pidiendo ayuda en los dispositivos con quejas sobre el cuerpo, se apoyan también en que el manejo del paciente se hace muy difícil, no es dócil y parece que se entiende que el psicótico debe ser más sumiso. Este diagnóstico es compartido por varios trabajadores de los dispositivos y queda establecido como la verdad del paciente, venir a cuestionar siquiera esta afirmación provoca efectos de exclusión y es vivido como un ataque al modelo de reforma psiquiátrica. ¿Qué modelo de síntoma se maneja en Salud Mental?. A veces no estamos ni siquiera en los parámetros que ofrecen los manuales diagnósticos, ya que en la I.C.D. 10, también encontramos suficientes criterios para el diagnóstico de una esquizofrenia hebefrénica. Lo determinante para valorar al paciente es el tipo de relación que mantiene con los dispositivos y los prejuicios de quién le atiende.

Creo haber desarrollado distintos aspectos en los que la tendencia a la uniformidad se manifiesta: la gestión de los dispositivos, el propio trabajo regulado por protocolos informatizados, el diagnóstico como verdad sobre el paciente. No hay mucho espacio para diferir ni para el debate, pero nadie puede impedir que uno atienda al paciente con la hipótesis diagnóstica que considere adecuada y dirija el tratamiento con la responsabilidad que esto implica, es solo cuestión de ética y de buen hacer.