Socorro García Jiménez

- El psicoanalista en la institución pública debe asumir una responsabilidad y un compromiso específico, con respecto no solo al ciudadano, sino también la promoción de la salud de cualquier ciudadano (salud pública). Así el enfoque de los servicios que preste debe ser más amplio que el meramente asistencial, se debe contemplar además los aspectos preventivos y de rehabilitación social, y esto lo debe hacer desde donde sabe, suspendiendo la respuesta inmediata a la demanda, instalando una interrogación crítica, tanto en lo que hace a la demanda individual o familiar, como a la que recibe de la Institución para que defina y restituya lo normativo psicológico.

Conceptos y áreas de trabajo como la prevención, la intervención en crisis ó las técnicas de rehabilitación, creo que son pensables desde el psicoanálisis. Intervenciones así pueden evitar la fijación y permitir que el discurso no se congele, al menos por un tiempo.

- Trabajo con psicóticos. El tratamiento y la asistencia a los psicóticos recae con especial relevancia en la asistencia pública, históricamente, también ha sido así; el manicomio como lugar de encierro de esta patología, ha sido la respuesta total para su atención.

Los que nos confrontamos a lo real de la locura, sabemos del compromiso que implica sostener un diálogo con el sujeto psicótico, compromiso del que muchas veces huímos o nos defendemos, pues en muchas ocasiones nos causa estupor, impotencia, frustración...

Lacan nos anima: "un analista no debe retroceder frente a la psicosis".

Mejor que hablar de psicoanálisis con psicosis, podemos hablar de aplicación del método psicoanalítico al trabajo psicoterapeútico con psicóticos. Es este el sentido de hablar de psicoterapia analítica en la psicosis.

Sólo a partir de seguir trabajando e investigando sobre la psicosis, se podrá articular el cuidado y tratamiento del psicótico, rompiendo con el modelo psiquiátrico tradicional del encierro y el silencio,y evitando que se reproduzca en otros contextos institucionales (!Ojo! los pacientes se pueden institucionalizar también en dispositivos comunitarios (ESMD, C.T.... incluso en su propia familia)).

La psicosis, como toda patología subjetiva , es básicamente una estrategia de defensa del sujeto frente a la demanda del otro. Defensa o fracaso de la defensa, frente a lo real. La diferencia entre neurosis y psicosis es consecuencia de otra: la diferencia entre represión - fundamento del síntoma neurótico- y forclusión - causa significante de la psicosis-.

Si lo reprimido retorna en el síntoma neurótico, lo forcluído en la psicósis, retorna en lo real a través del delirio y la alucinación.

El psicótico está en el lenguaje pero no en el discurso, no hace lazo social. Queda alienado como objeto de goce del otro, sin la mediación simbólica del padre.

En su dificultad para generar la autonomía de su propia subjetividad, deriva el que muchas veces, tampoco sea su demanda una demanda subjetiva, sino que suele ser también una demanda del otro: familia, instituciones, etc.

En las ocasiones en que consigue hacer suya la demanda, se trata de una demanda de limitación del Goce-Sufrimiento , de atemperamiento del horror de sentirse invadido por el goce o la persecución del otro.

A esta demanda puede dársele respuesta desde varias posiciones, que no son incompatibles, sino complementarias necesariamente:

a) Desde Salud Mental: Los dispositivos de salud mental (ESMD, Unidad de ingresos hospitalarios, pisos protegidos, C.T., pisos autónomos, U.R.A , talleres...) ofrece al psicótico un marco institucional y una limitación de goce, que opera como prótesis simbólica, que intenta ordenar al mundo de relaciones del psicótico y atempera el goce.

b) Desde el psicoanálisis: ofreciéndole la posibilidad de su inclusión como sujeto en un dispositivo de escucha, para que despliegue la demanda.

Ambas respuestas son complementarias, aunque operen a niveles distintos. Pero creo que es esta respuesta parcializada e individualizada, para cada sujeto porque individuales son las necesidades de cada uno , las que se deben dar como respuesta al psicótico.

El Hospital Psiquiátrico sin embargo, se situaba frente al psicótico como una institución total a la demanda total del psicótico.

Sin embargo, el analísta o la persona que trabaje en la pública con este enfoque deberá evitar:

- Dar respuesta total a la demanda imaginaría:

a) No identificándose o encarnando el lugar del otro de la demanda imaginaria.

b) No identificándose al lugar del padre real: del saber del padre en lo real.

Esto tanto para la neurosis como para la psicosis. "No hay diferencia pues en la posición ética del analista tanto para la neurosis como para la psicosis" (Contardo Caligaris, en "Introducción a la clínica diferencial de las psicosis" Ed. Nueva Visión).

El terapeuta debe pues destituirse del:

- Lugar del saber

- Lugar del goce de él como objeto.

Pero instituirse en el lugar de causa y en el lugar de deseo del terapeuta. El deseo del terapeuta es fundamental para trabajar con el psicótico. Deseo de ser la causa de la reconstrucción del sujeto.

Se trata e ocupar estos lugares desde la posición de SEMBLANTE, de APARIENCIA, que no es más que la posición simbólica de la palabra.

¿Cuál puede ser entonces, el lugar del terapeuta?. El lugar de testigo (Colette Soler), desde un lugar vacío de saber y de goce, del que escucha, del que toma nota, el testigo, el que no hace más que testimoniar el valor de la palabra del sujeto.

Esta posición conlleva también unas funciones como es la de limitar y orientar el goce que le invade al psicótico (sufrimiento) con:

- Una función de límite y de contención (del goce, la angustia y el sufrimiento).

- Una función positiva de facilitar y sostener cualquier proyecto donde el sujeto intente inscribir su nombre propio, su firma (actitud creativa, trabajo, etc.).

- Una función de significante ideal, el lugar del ideal, único elemento simbólico que a falta de la ley paterna, puede construir una barrera al goce. Prestando este lugar de Ideal, es el psicótico el que tiene que tomar a su cargo la regulación del goce.

- Problemas del encuadre con psicóticos. El encuadre son las condiciones concretas que permiten el desarrollo de un proceso analítico en este caso. Puesto que el estatuto del encuadre es ético, el encuadre se establece por el tiempo y el espacio del discurso, no del lugar específico.

Pero más allá de ese marco concreto, el análisis es posible por el entrecruzamiento del deseo del analísta y la transferencia del paciente. Creo que la transferencia se da aunque sea de otro tipo a la del sujeto neurótico. La primera labor es pues que se establezca la transferencia. En un primer momento, o en situaciones de crisis, a veces es necesario recurrir al compromiso de alguien cercano al paciente, familia o institución, que se haga cargo del compromiso, en última instancia, de que el paciente asista a la consulta.

Estas características exigen distinguir un doble tiempo terapeútico en el psicótico:

- Un primer momento que sirva para crear las condiciones de que este decir del paciente pueda irse dando. Primer tiempo, que puede tomar la forma de contención de una situación aguda, o de vencimiento de una situación de negativismo ( lo más frecuente en rehabilitación), lo que exige un trabajo para centrar sus intereses y una parte de sus catexias, en una persona a quien reconozca como terapeuta, como otro significativo. Normalmente, suele ser enviado o acompañado a consulta por una familiar, cercano; o judicial, incluso, vienen los familiares sin él, etc. , es decir, diferentes situaciones que se caracterizan por la ausencia de una demanda clara por parte del paciente. Lo que si sabemos es que hay pacientes psicóticos que se comprometen a hablar de lo que les ocurre, a su manera, en tanto encuentran un lugar de escucha para desplegar sus palabras libremente e iniciar un diálogo sobre lo que les ocurre.

- Un segundo tiempo, una vez establecida la transferencia, iniciar un proceso psicoterapeútico que pueda concretarse en una parte en la reconstrucción de la psicobiografía del paciente tachada y rota que nos presenta. Las condiciones concretas, ritmo, tiempo, etc., son variables, particulares para cada caso, su objetivo final es llevar a la verbalización de ese contrato que compromete a ambas partes.

Para entrar en esta segunda fase, algo ha de producirse en esa relación que significa una experiencia para el paciente, del lugar del analísta,(puede ser que el paciente lo someta a una especie de prueba de confianza, en muchas ocasiones nos vemos sorprendidos por la agudeza y facilidad de captar sentimientos o intenciones inconscientes de otros ajenos a él; puede ser el mantener oposición a algún importante personaje familiar, sin necesariamente coaligarse con el paciente; prohibirle algún acto en una sesión, continuar su atención tras ingresos, etc; algo que introduzca para el paciente la experiencia de una continuidad y un limite como será el de ir a hablar.

En cuanto a la norma de abstinencia del terapeuta en ocasiones, con psicóticos, tiene que convertirse en consejos e incluso, en algunas excepciones, en prohibiciones. La seriedad de la sintomatología, lo real que hay en juego, obliga a intervenir en ocasiones. La demanda en la psicosis no es de decir, es también de hacer, y con ellos tenemos que hacer cosas que solicita la familia, el juez, etc., ingresos a veces involuntarios, cuidarlos fisicamente, a veces ayudarlos en su aseo personal, en su alimentación, en el manejo de su dinero,etc. En cuanto a la interpretación , es mejor no interpretar; para interpretar el psicótico se basta a sí mismo. Un abordaje así, de la psicosis, nos coloca en un acercamiento al problema coincidente, en algunos puntos con el abordaje en rehabilitación: alejarnos del "furor curandi", plantear objetivos que van a tener que ver con el caso concreto más allá de la globalidad del diagnóstico psiquiátrico. Hemos de valorar el carácter de asistencia continuada que suponen durante años y en algunos casos de por vida estos pacientes , lo que hace necesario plantearnos objetivos asistenciales y terapeúticos más allá del corto plazo.

La rehabilitación no es tratamiento, no pretende curar una enfermedad, sino que persigue "asegurar que la persona con una discapacidad psiquiátrica pueda desarrollar aquellas habilidades físicas, emocionales, sociales e intelectuales necesarias para vivir en la comunidad" (Anthony. 1.929).

Aunque hay distintos enfoques en Rehabilitación, que obedecen a distintos modelos teóricos de referencia, sin embargo, todos tienen algo en común, y es un importante apego a lo pragmático. De aquí que el concepto de funcionamiento sea un concepto importante en rehabilitación.

Otro importante valor es la necesidad de concretarse en la persona. El objetivo de la rehabilitación es la persona (no la patología o el caso). Esto se refleja en la manera de referirse a un sujeto en el proceso de rehabilitación: "una persona con esquizofrenia, no un "esquizofrénico". El énfasis en la persona da el mensaje de que el sujeto es más que su enfermedad, con todas las esperanzas y sueños de cualquier persona. Devolver al sujeto-paciente su condición de persona, status, responsabilidad, libertad de error... promoviendo la recuperación de su historia, su memoria de lo emocional, devolviéndole el tiempo, los acontecimiento y relaciones significativas de su pasado y devolverle también el presente contextualizando los actos de su vida cotidiana y las relaciones con su entorno. Se trata de abordar el problema de la Rehabilitación desde el punto de vista del vínculo social (de discurso).

Planteada así la rehabilitación nos lleva a la pregunta de qué es lo que liga a los seres humanos entre sí. Podemos contestar que no hay vínculo social sin su causa. Por tanto, no hay ninguna posibilidad de "rehabilitar", ni "reinsertar" a nadie, si algo no lo causa. Eso quiere decir que reinsertar o rehabilitar va a tener una vía singular, propia, para cada sujeto. Y también señala el lugar de causa para el terapeuta y el lugar de deseo. La "rehabilitación" no es otra cosa que la "rehabilitación" del deseo, el deterioro de los pacientes psicóticos es el efecto de la detención de la dirección que señala el deseo.

Desde este campo de trabajo , es desde donde yo me he acercado al psicoanálisis del que me he servido en ocasiones para sostener mi trabajo diario.